基础医疗疾病临床中的焦虑管理

焦虑是人类情感的基本体验之一，它是对外界感知威胁的一种适应性反应，具有心理和生理的双重特征。短期焦虑可以成为一种激励因素，让人可以做好准备应对危机。而当焦虑持续或异常发生时，则会导致焦虑障碍损害身心。在现实医疗和临床环境中，当患者面对自身躯体疾病的时候，焦虑可能是最常见的一种应对机制。然而，当焦虑过度以致超过正常的心理或生理需要，就可能失控，导致体征发生变化，造成进一步的痛苦和损伤。

医疗患者中焦虑障碍的流行率

患有原发性焦虑障碍的患者，如广泛性焦虑障碍（GAD）、惊恐障碍、恐怖症以及PTSD，相比于一般人群，某些医学疾病的发病率要更高。美国合并病征调查研究（The National Comorbidity Survey Replication）显示，GAD的12个月（年）流行率为3.1％，终生流行率为5.7％；惊恐障碍的12个月流行率为5.7％，终生流行率为4.7％。相比之下，在基础医疗中GAD的普遍流行率为8％。有一项数据能很好地说明焦虑障碍发作的普遍性，Fleet et al.的一项调查研究表明，在急诊部（emergency department，ED）有25%报告胸痛的患者，其实是由于惊恐发作。

一些比较特殊的恐惧症，例如晕血、晕针或幽闭恐惧症等也是非常常见的。在一般人群中，血液、注射恐惧症（晕血、晕针）的终生流行率超过3％。这些恐惧症的存在也是值得关注的，可以帮助临床医生注意合理处理临床上难以或拒绝治疗的患者。

PTSD的终生流行率为6.8％，一般人群中12个月流行率大约为3.5％；在基础医疗中，12％的患者被发现有PTSD。30％至40％的机动车辆事故幸存者会出现，20％至45％的烧伤受害者会出现PTSD，被诊断为急性窘迫障碍的患者在6个月后有很大可能会出现PTSD。虽然PTSD和其他急性应激障碍在DSM-5中被归类为创伤和压力相关障碍，但有些时候，PTSD也被认为是原发性焦虑障碍。

焦虑障碍对临床医疗疾病的影响

虽然说焦虑是在困难、压力和疾病情况下的一种正常心理反应，但焦虑过度导致的焦虑障碍则会导致功能下降和快感降低，进而痛苦增加，这些影响在患者共病其他医疗疾病的情况下会被进一步放大，增加医疗疾病的症状严重程度和功能障碍，也使疾病进一步恶化的风险增加。不仅如此，焦虑障碍还增加了医疗保健的使用成本、医源性并发症数量的增加以及对治疗的依从性降低。

焦虑障碍除了对心理有严重影响以外，还会对生理产生一定影响。焦虑可以导致过度的交感神经激活、体内炎症反应的改变以及下丘脑-垂体-肾上腺轴的稳态破坏，因而使焦虑患者的健康风险增加。合并焦虑障碍和医疗疾病的患者往往会出现一种负性循环机制，慢性医学疾病负面影响正常功能水平，导致抑郁和焦虑，反过来，抑郁和焦虑又可能使基础医疗状况恶化。这种合并的焦虑障碍与医疗疾病之间的动态相互作用也对临床诊断和管理提出了挑战。

原发性焦虑和合并症

在调整诸如性别、抑郁症和物质使用障碍等混杂因素后，患有原发性焦虑障碍的患者更有可能患有胃肠道疾病、呼吸道疾病、心脏病和神经系统疾病。在惊恐障碍、GAD和PTSD患者中，肠易激综合征的发生率远高于无精神科诊断的患者。类似地，惊恐障碍、GAD和恐怖症与哮喘和癌症的发生密切相关。焦虑障碍与心血管疾病（心肌梗死、心绞痛、心源性猝死和高血压等）的发病率增加有关，频繁的恐慌发作与心脏治疗转归较差有关。PTSD与心血管疾病风险增加相关，是心血管疾病患者的再住院率升高，治疗方案的依从性降低。原发性焦虑障碍特别是惊恐障碍，还会经常伴有癫痫发作。最后，帕金森病患者也经常会出现社交焦虑障碍和恐慌发作。

继发焦虑和继发性焦虑障碍

由于焦虑与医疗疾病之间存在双向关系，许多严重的医学状况可能会导致继发性焦虑，从对疾病的正常的心理反应到强烈的焦虑或对于躯体感觉的关注引起的过度焦虑，导致功能受损。严重、慢性或使人虚弱的疾病的诊断将总是引起许多负面情绪，如焦虑、恐惧、悲伤和愤怒。当情绪反应超过了正常的承受能力并导致功能发生重大损害时，就可能导致继发性焦虑障碍（焦虑调整障碍）。

DSM-5将焦虑调整障碍概念化为暴露于沮丧事件之后发生的应激反应综合征，并将其并列为创伤和压力相关障碍。继发性焦虑也可能是来自于物质使用的影响，无论是中毒还是药物戒断或是药物不良反应导致的焦虑。表1列出了部分可能引起焦虑的物质/药物。

继发于基础医学疾病的焦虑

一些基础的医学疾病，如嗜铬细胞瘤和甲状腺机能亢进，可以通过影响神经内分泌系统的功能直接导致焦虑。一些其他医学疾病也可通过自主神经兴奋间接产生焦虑，患者通常将其解释为心理状态，例如在急性心肌梗塞或肺栓塞期间经历的焦虑。表2列出了可能产生焦虑的一些基础医疗疾病，或阅读临床注意：你看到的焦虑可能不仅仅是焦虑

基础医学疾病中的隐藏焦虑

焦虑具有一定的“伪装性”，可以模仿一些基础医学疾病，伪装成躯体症状，特别是在基础临床护理中经常会遇到这样的情况。焦虑的一些常见躯体表现包括心动过速、心悸、出汗、潮红、口干、眩晕、震颤、肌肉紧张、头痛和疲劳。由于潜在的焦虑障碍或躯体形式障碍，这些症状可能表现为“虚惊”，在实际临床过程中，就会忽略掉焦虑障碍的发生。明显的躯体症状，会伪装实际的焦虑，而使临床情况复杂化，可能导致更多功能障碍的发生和医疗资源的使用。

DSM-5中对躯体形式障碍作了重大的修改，影响医疗状况的精神因素是躯体症状和相关疾病分类的新诊断，这些精神因素包括心理困扰、人际交往模式和应对方式等。在DSM-5中，具有高度健康焦虑和重大躯体症状的个体会被诊断为躯体症状障碍，这取代了DSM-IV中的躯体化障碍。或者，没有躯体症状的高度健康焦虑的个体可能会接受疾病焦虑症的诊断，这也取代了DSM-IV中的疑病症的诊断。

诊断和治疗管理的挑战

对于患有基础医疗疾病的病人进行焦虑诊断是具有挑战性的，对急性患者进行临床处理的关键就是将病理性焦虑与正常的焦虑情绪反应区分开来。如果焦虑反应与医学疾病或疾病的加剧不成比例，则需要使用生理学、心理学、社会学等方法对患者出现的症状进行系统地调查诊断。

从生理学的角度来说，急性焦虑障碍可能是潜在疾病恶化、未确诊出来的医学病症或物质中毒/戒断的首要迹象。为了帮助诊断，需要对患者的病史、药物史、重点体检结果、亲属等提供的间接信息和其他诊断测试如毒理学筛查等进行详细检查。例如，有心肌梗塞病史的患者可能会出现心慌和麻木等症状，主治医生在对其进行诊断的时候，必须首先排除复发性心脏异常、肺部问题、新发神经异常、药物或物质中毒/戒断以及需要立即干预的其他病症，在排除了一切可能的基础医疗因素之后，才能进行焦虑的诊断。

从心理学的角度来说，对自己所患医学疾病的焦虑反应可能是由于患者对医学诊断或预后的不确定性。在基础医疗或外科病房，引起焦虑的因素包括不熟悉的医院环境、工作人员和医疗程序。从社会学的角度来看，担心失去正常社会功能或过度依赖他人是促成焦虑的另一种可能因素，对死亡的恐惧也是可以引发焦虑的不可忽视的另一根源。而从心理学和社会学的角度，对患有基础医疗疾病的患者进行焦虑管理，家庭和社会支持的参与可以为主治医生的诊疗提供更大的保证。

治疗急性焦虑的药理学与治疗慢性焦虑是有着显著差异的（详细见表3）。苯二氮卓类药物对于急性焦虑治疗有效，理想情况下应限于短期使用。劳拉西泮通常用于焦虑引起的胸痛或与胸痛有关的焦虑的治疗。患有癌症并发症（焦虑+癌症）的患者可能会受益于苯二氮卓类药物，因为苯二氮卓类药物同时有助于治疗恶心和失眠。对于有物质/药物滥用的老年患者和有认知功能障碍的老年患者，应慎用苯二氮卓类药物，因为可能会有跌倒的风险。苯二氮卓类药物还可以减少阻塞性睡眠呼吸暂停和严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的呼吸驱力。

低剂量非典型抗精神病药（如喹硫平、利培酮和奥氮平）在的治疗中可以起到很好的治疗效果，急性衰弱性焦虑可导致痴迷、思维混乱和顽固困扰，并干扰患者进行正常医疗，然而在目前的焦虑治疗方面，并没有对这一类焦虑进行精心的治疗设计和研究。目前的临床研究发现，米氮平、α2拮抗剂和5-羟色胺拮抗剂可以快速有效地治疗与失眠和食欲不振相关的急性焦虑。同时，米氮平、氯硝西泮、奥氮平和利培酮的口崩片，可能有助于患有吞咽困难或饮食限制的患者。一些苯二氮卓类药物和非典型抗精神病药物还有口服溶液和可注射针剂的形式，这在急性医疗和外科环境的焦虑处理中非常有用。

在门诊中，患者的焦虑可能来自于医师对自己的消极印象。在这种情况下，患者的过度担心可能导致不愿意跟进临床治疗，否认或不透露具体病情或病因，最终导致治疗延误或不太理想的治疗效果。因此，在现实临床治疗中，医生坚定适当的临床提醒是必要的，但对患者的粗暴批评则是无理的，这很可能导致较差的治疗依从。

SSRIs类药物是慢性焦虑症治疗的一线药物，老年患者的一般耐受性良好。舍曲林、西酞普兰和依他普仑等药物与帕罗西汀和氟西汀相比具有较少的药物相互作用，舍曲林在患有重大心血管疾病的患者中具有最大的安全性和有效性。

SNRIs类药物，如度洛西汀和文拉法辛，经FDA批准可用于原发性焦虑症和神经性疼痛的治疗。推荐使用丁螺环酮（部分5-羟色胺-2激动剂）用于老年慢性焦虑障碍患者的治疗，同时丁螺环酮对于COPD、睡眠呼吸暂停和物质滥用患者的焦虑也有较好的治疗效果。丁螺环酮对孕妇来说是一种B类药物，因此预计不会伤害未出生的婴儿；而其他抗焦虑药物则分类为C或D类。

抗惊厥药和β-受体阻滞剂可用于急性和慢性焦虑症的治疗。丙戊酸盐可用于创伤性脑损伤、精神发育迟滞或晚期痴呆症患者的焦虑激动治疗；加巴喷丁是一种γ-氨基丁酸（GABA）类似物，不仅在急性GABA能戒断焦虑患者的治疗中有效，而且也可用于慢性焦虑症的治疗，如惊恐障碍和PTSD；普瑞巴林可以考虑用于社交恐惧症和GAD的治疗；β受体阻滞剂可减轻表现焦虑和社交恐惧症中所见的焦虑的交感兴奋，它们也是急性焦虑症的一线治疗用药。

心理治疗对于同时患有医疗疾病患者的焦虑应对也是非常有效的，支持性治疗和简单的认知行为治疗可以方便地在病床旁边或办公室中进行。同时心理治疗更具弹性，对于非急性焦虑患者的不失为好的选择。其他非药物治疗疗法，如催眠、冥想和生物反馈疗法，都可以在焦虑症状和焦虑产生的躯体症状的治疗中产生积极的疗效。

图片来源：网络

参考文献

http://www.psychiatrictimes.com/special-reports/managing-anxiety-medically-ill/page/0/1

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小编：乔巴

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